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天津市城鎮職工(居民)基本醫療保險門診特殊病種(癌癥病人的放、化療和鎮痛治療)醫療費審核規范
http://www.bishuitiankong.cn/       2013-02-06

  根據《關于印發〈天津市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種管理辦法〉的通知》(津勞局[2001]320號)、《關于調整部分特殊病種支付范圍的通知》(津勞局[2002]438號)、《關于印發〈天津市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種管理辦法〉的通知》(津勞社局發[2007]133號)的規定,特制定癌癥病人的門診放療、化療和鎮痛治療醫療費審核規范。

  一、癌癥病人的門診放療支付范圍

  (一)化驗檢查

  1、X線檢查,包括:普通X線照相、計算機X線成像。

  2、肝功能檢查支付項目,包括:谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(T-Bil)、直接膽紅素(D-Bil)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)。每月支付一次。

  3、腎功能檢查支付項目,包括:尿素(UR)或尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)、尿酸(UA)。每月支付一次。

  4、血常規檢查,每月可支付四次。白血病、淋巴瘤等惡性血液病患者,可以支付血細胞分析(含血常規),每月可支付四次。

  5、尿常規檢查支付項目,包括:尿糖、膽紅素、酮體、尿比重、pH值、尿蛋白、尿膽原、紅細胞高倍視野(尿潛血)、白細胞、亞硝酸鹽、顏色,共計十一項。每月支付一次。

  6、腫瘤標志物檢查,包括:甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)、前列腺特異性抗原(PSA)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)、鐵蛋白(Fer)、角蛋白19片斷(CYFRA211)、游離前列腺特異性抗原(F-PSA)。糖類抗原(CA19-9)、糖類抗原(CA-72-4)、糖類抗原(CA-153)、糖類抗原(CA125)、糖類抗原(CA19-9)、糖類抗原(CA-50)、巖藻糖苷酶(AFU)。

  7、B超(彩色多普勒)。

  8、CT檢查,包括普通或螺旋CT,體部平掃、掃描加層、強化CT。支付強化CT費用(包括強化藥物)同時可支付同部位平掃費用。

  9、ECT限骨轉移和骨癌患者,支付項目包括全身骨顯像、局部放大顯像,同時支付其核源、放射源費用。每月支付一次。

  10、特殊部位癌癥患者可支付相關鏡檢費用,如食管鏡、胃鏡、結腸鏡、膀胱鏡等檢查。每月支付一次。

  (二)放療的支付范圍

  1、放療照射,包括:外照射、近距離照射、內用同位素。

  2、放療的放射源,包括:放射性同位素;X線治療機、后裝治療、各類加速器;X刀。

  3、核素治療(限骨轉移病人和骨癌病人),包括:89Sr放射性核素,3個月一次;153Sm每月只支付一次。

  (三)他莫昔芬(又名三苯氧氨,口服常釋劑型)的費用給予支付。

  二、癌癥病人的門診化療支付范圍

  (一)化驗檢查

  X線檢查、肝腎功能、血尿常規檢查、B超、CT、ECT、特殊部位癌癥患者的相關鏡檢費用支付范圍同癌癥病人的門診放療支付范圍。

  (二)化療藥物

  所列藥品在《天津市城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》異名庫的“使用范圍限定”中做出說明的,按照使用范圍審核支付。藥品名稱如下:

  1、作用于DNA化學結構的藥物,包括:多柔吡星(注射劑)、環磷酰胺(注射劑)、卡鉑(注射劑)、順鉑(注射劑)、絲裂霉素(注射劑)、奧沙利鉑(注射劑)、白消安(注射劑)、苯丁酸氮芥(口服常釋劑型)、吡柔比星(注射劑)、表柔比星(注射劑)、福莫司汀(注射劑,限黑色素瘤、腦瘤、惡性淋巴瘤)、卡莫司汀(注射劑)、六甲蜜胺(口服常釋劑型)、洛莫司汀(口服常釋劑型)、尼莫司汀(注射劑,限腦腫瘤、肺癌、消化道惡性腫瘤、惡性淋巴瘤)、柔紅霉素(注射劑)、異環磷酰胺(注射劑)、復方環磷酰胺(口服常釋劑型)。

  2、影響核酸合成的藥物,包括:阿糖胞苷(注射劑)、氟尿嘧啶(注射劑)、甲氨蝶呤(口服常釋劑型、注射劑)、羥基脲(口服常釋劑型)、氟達拉濱(注射劑,限慢性淋巴細胞白血病及淋巴瘤二線用藥)、吉西他濱(注射劑,限晚期非小細胞癌、胰腺癌)、卡培他濱(口服常釋劑型,限晚期乳腺癌、大腸癌、不能手術的晚期或者轉移性胃癌的一線治療)、硫鳥嘌呤(口服常釋劑型)、巰嘌呤(口服常釋劑型)、去氧氟尿苷(脫氧氟尿苷)(口服常釋劑型)、氟尿嘧啶脫氧核苷(注射劑)。

  3、作用于核酸轉錄的藥物,包括:放線菌素D(注射劑)、博安霉素(注射劑)、平陽霉素(注射劑)。

  4、作用于DNA復制的拓撲異構酶Ⅰ抑制劑,包括:苯丙氨酸氮芥(口服常釋劑型)、拓撲替康(注射劑)。

  5、作用于微管蛋白合成的藥物,包括:長春新堿(注射劑)、高三尖杉酯堿(注射劑)、羥喜樹堿(注射劑)、依托泊苷(口服常釋劑型、注射劑)、長春地辛(注射劑)、長春堿(注射劑)、長春瑞賓(注射劑,限非小細胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌)、多西他賽(注射劑,限晚期卵巢癌、非小細胞癌、乳腺癌)、三尖杉酯堿(注射劑)、替尼泊苷(注射劑,限小細胞肺癌、惡性淋巴瘤、顱內惡性腫瘤)、紫杉醇(注射劑,限卵巢癌、非小細胞肺癌、乳腺癌)、去甲斑蝥素(片劑,限肝癌)。

  6、其他細胞毒藥物,包括:門冬酰胺酶(注射劑,限急性淋巴細胞白血病)、L-門冬酰胺酶(注射劑,限急性淋巴細胞白血病)。

  7、激素類及抗激素類抗腫瘤藥,包括:潑尼松(口服常釋劑型)、潑尼松龍(注射劑)、甲潑尼龍(口服常釋劑型、注射劑)、曲安西龍(口服常釋劑型)、苯丙酸諾龍(注射劑)、己烯雌酚(注射劑)、苯甲酸雌二醇(注射劑)、甲羥孕酮(口服常釋劑型)、甲地孕酮(口服常釋劑型)、氨魯米特(口服常釋劑型)、他莫昔芬(三苯氧胺,口服常釋劑型)、阿那曲唑(口服常釋劑型,限中晚期乳腺癌)、比卡魯胺(口服常釋劑型,限前列腺癌二線用藥)、來曲唑(口服常釋劑型,限晚期乳腺癌)、托瑞米芬(口服常釋劑型,限晚期乳腺癌)、依西美坦(口服常釋劑型,限晚期乳腺癌)、戈那瑞林(注射劑,限前列腺癌),戈舍瑞林(緩釋植入劑,限前列腺癌、可用激素治療的絕經前及圍絕經期婦女的乳腺癌)、亮丙瑞林(注射劑,限前列腺癌)、曲普瑞林(注射劑,限前列腺癌)。

  8、其他化療藥,包括:替加氟(口服常釋劑型、注射劑)、安吖啶(注射劑,限急性白血病、惡性淋巴瘤二線用藥)、達卡巴嗪(注射劑,限何杰金病、黑色素瘤、軟組織肉瘤)、氟他胺(口服常釋劑型)、甲異靛(口服常釋劑型)、卡莫氟(口服常釋劑型)、美司鈉(注射劑)、米托蒽醌(注射劑,限惡性淋巴瘤、乳腺癌、急性白血病)、維A酸(口服常釋劑型)、維胺酯(口服常釋劑型)、亞葉酸鈣(口服常釋劑型、注射劑)、尿嘧啶替加氟(口服常釋劑型)、沙利度胺(口服常釋劑型)。

  三、癌癥病人的鎮痛治療支付范圍

  (一)檢查

  B超、CT兩項檢查的支付范圍同癌癥病人的門診放療支付范圍。

  (二)鎮痛藥物

  包括:芬太尼(注射劑)、芬太尼貼劑(限晚期腫瘤不能口服者)、嗎啡(口服常釋劑型、注射劑、緩釋控釋劑型)、哌替啶(注射劑,限急性疼痛,短期應用)、哌替啶(口服常釋劑型)、氨酚待因[I號,II號](口服常釋劑型)、布桂嗪(口服常釋劑型、注射劑)、草烏甲素(口服常釋劑型)、丁丙諾啡(口服常釋劑型、舌下片、注射劑)、對乙酰氨基酚羥考酮(氨酚羥考酮)(口服常釋劑型)、對乙酰氨基酚雙氫可待因(口服常釋劑型)、復方丙氧氨酚(口服常釋劑型)、羅通定(口服常釋劑型)、洛芬待因(口服常釋劑型、)、美沙酮(口服常釋劑型、口服液體劑、注射劑)、曲馬多(口服常釋劑型、緩釋劑型、注射劑)、舒芬太尼(注射劑)、雙氫可待因(口服常釋劑型、緩釋控釋劑型)。

  使用中藥飲片鎮痛的,方劑的功效原則為理氣活血止痛、解痙通絡止痛、益氣養血止痛、補氣活血止痛、益氣溫陽止痛、活血通絡止痛、軟堅散結止痛、清熱解毒活血止痛、扶正培本止痛。醫療機構要出具處方對癌癥疼痛起鎮痛作用的證明并蓋醫保章,限定每日支付一劑。每劑最高限額60元。

  (三)鎮痛治療

  止痛泵(PCA)、椎管神經阻滯術、腰叢神經阻滯術、神經阻滯麻醉、頸叢阻滯麻醉、痛點阻滯、硬膜外麻醉、肋間神經阻滯、腰麻、穴位注射的費用給予支付。

  針灸鎮痛治療的費用給予支付。針灸治療項目包括針灸、耳針穴位治療、梅花針、溫灸、快針、電針灸、芒針、微針針刺、頭皮針、穴位拔罐治療(含刺絡拔罐)。每日限支付一次,最高限額30元。

  (四)他莫昔芬(又名三苯氧氨,口服常釋劑型)的費用給予支付。

  四、中成藥的使用

  使用中成藥的費用可以支付。支付的中成藥包括:華蟾素注射液、平消膠囊(片)、艾迪注射液(限肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤)、安替可膠囊(限消化系統腫瘤)、參蓮膠囊、得力生注射液(限肝癌、肺癌)、復方斑蝥膠囊(限消化系統腫瘤)、復方斑蝥注射液、復方紅豆杉膠囊、復方苦參注射液(限中晚期腫瘤)、肝復樂片(限肝癌)、華蟾素片、槐耳顆粒(限肝癌)、金龍膠囊、康萊特軟膠囊(限肺癌)、康萊特注射液(限肝癌、肺癌)、欖香烯注射液、威麥寧膠囊、消癌平片、消癌平注射液、鴉膽子油口服乳液、鴉膽子油乳注射液、紫龍金片(限肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌)、葫蘆素片、增生平片(限食管癌)、回生口服液(限中晚期腫瘤)、復方菝葜顆粒(限中晚期腫瘤、惡性腫瘤免疫功能低下)、欣力康顆粒、西黃丸、西黃膠囊、參芪扶正注射液(限惡性腫瘤放化療血象指標低下及免疫功能低下)、復方皂礬丸、黃芪注射液(限惡性腫瘤放化療血象指標低下及免疫功能低下)、健脾益腎顆粒(限惡性腫瘤放化療血象指標低下及免疫功能低下)、金復康口服液、螺旋藻膠囊(片)(限免疫功能障礙及惡性腫瘤放化療血象指標低下)、益血生膠囊、貞芪扶正膠囊(顆粒)、豬苓多糖注射液(限惡性腫瘤免疫功能低下)、益肺清化膏、博爾寧膠囊、生白口服液、云芝菌膠囊(限免疫功能障礙及惡性腫瘤放化療血象指標低下)、參一膠囊、抗癌平丸。

  五、支持療法支付范圍

  (一)放療、放療期間、化療(全身、局部)、化療期間必需的支持療法范圍包括:

  核糖核酸Ⅱ(注射劑)、重組人白介素-2[重組人白介素-2(125Ala),注射劑]、α-干擾素(重組人干擾素α2a、α1b、α2b,注射劑,限用于患白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、腎癌、多發性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病)、胸腺肽α1(注射劑,限于晚期腫瘤病人的二線用藥)、胸腺肽(注射劑)、小牛脾提取物(注射劑)、香菇多糖(注射劑)。

  已做門診特殊病登記的癌癥參保人員,在住院期間進行了放、化療,出院后一個月內在門診進行的與住院放、化療具有連續性的上述支持療法費用,可以按門診特殊病待遇審核支付。

  (二)腎癌、惡性黑色素瘤的病人不做放化療,可以支付使用重組人白介素-2[重組人白介素-2(125Ala)]、α-干擾素(重組人干擾素α2a、α1b、α2b,)、胸腺肽α1、胸腺肽四種藥物的費用。

  (三)患白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤,骨髓增殖性疾病(高嗜酸性粒細胞綜合征、原發性血小板增多癥、慢性特發性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥)病人不做放化療,可以支付使用干擾素的費用。

  六、全身或局部反應的對癥處理

  (一)造血系統毒性

  1、在白細胞低于4.0x109/L時,可以給予支付升血藥物,包括:肌苷(注射劑)、[重組]人粒細胞集落刺激因子(注射劑)、[重組]人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(注射劑)、肌苷(口服常釋劑型)、利可君(利血生)(口服常釋劑型)、鯊肝醇(口服常釋劑型)、維生素B4(口服常釋劑型)。聯網結算的,醫師應在支付系統的“特殊情況”欄中說明使用藥品的原因;非聯網結算的,應附相應檢查報告。

  2、伴隨放化療,在白細胞不低于4.0x109/L時,為預防白細胞下降,放化療停止后最多再支付一周升白藥品費。支付的口服升白藥品包括:肌苷(口服常釋劑型)、利可君(利血生)(口服常釋劑型)、鯊肝醇(口服常釋劑型)、維生素B4(口服常釋劑型)。生白中成藥只支付一種,給予支付的中成藥包括:復方皂礬丸、生白口服液、生血丸、十一味參芪片、參芪十一味顆粒。聯網結算的,醫師應在支付系統的“特殊情況”欄中說明使用藥品的原因;非聯網結算的,應附相應檢查報告或情況說明。

  (二)消化系統毒性

  支付止吐藥物,包括:甲氧氯普胺(口服常釋劑型、注射劑)、昂丹司瓊(口服常釋劑型、注射劑,限高催吐放化療使用)、多潘立酮(口服常釋劑型)、格拉司瓊(口服常釋劑型、注射劑,限高催吐放化療使用)、托烷司瓊(注射劑,限高催吐放化療使用)、雷莫司瓊(注射劑,限高催吐放化療使用)。

  (三)肝腎功能損害

  1、支付保肝藥,包括:肌苷(口服常釋劑型、注射劑)、谷氨酸(注射劑)、多烯磷脂酰膽堿(口服常釋劑型)、多烯磷脂酰膽堿(注射劑,限嚴重肝病)、復方甘草甜素(注射劑,限嚴重肝病)、還原型谷胱甘肽(注射劑)、硫普羅寧(口服常釋劑型、注射劑)、葡醛內酯(口服常釋劑型、注射劑)、水飛薊賓(口服常釋劑型)、雙環醇(口服常釋劑型)。

  2、使用順鉑化療的,支付緩解順鉑腎臟毒性的藥物,包括:氯化鉀(注射劑)、甘露醇(注射劑)、碳酸氫鈉(注射劑)、乳酸鈉林格(注射劑)、復方乳酸鈉葡萄糖(注射劑)。

  (四)其它損害

  大劑量激素抗癌藥使用后造成骨質疏松,所使用的治療骨質疏松藥物給予支付。包括:苯丙酸諾龍(注射劑)、維生素D2(注射劑)、維生素D3(注射劑)、羥乙膦酸鈉(口服常釋劑型,限嚴重骨質疏松)、依替膦酸二鈉(片劑,限嚴重骨質疏松)、葡萄糖酸鈣(口服常釋劑型、注射劑)、碳酸鈣(口服常釋劑型)、碳酸鈣D3咀嚼片。

  癌癥骨轉移、骨癌病人使用骨溶解抑制藥給予支付。支付的藥品包括:依降鈣素(注射劑)、鮭魚降鈣素(注射劑、吸入劑)、依替膦酸二鈉(片劑)、羥乙膦酸鈉片(口服常釋劑型)、氯膦酸二鈉(注射劑)、氯膦酸二鈉(口服常釋劑型)、帕米膦酸二鈉(注射劑)。

  七、LAK細胞過繼免疫療法的使用

  LAK細胞過繼免疫療法限用于腎癌、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤及70歲以上不適宜放化療的患者。支付項目包括"LAK"細胞過繼性免疫治療、單采外圍造血干細胞冷凍保存、單核細胞表型測定。每月LAK細胞治療不超過16次,每年度不超過48次。

  不可與其它免疫制劑在同一月內同時應用。

  八、其他費用

  (一)造血系統惡性腫瘤可支付骨穿和輸血費用。支付骨穿的費用包括骨髓穿刺的手術費、麻醉費、材料費、骨髓穿刺液涂片形態學檢查、骨髓活檢。每次輸血同時支付1次患者的血型鑒定和交叉配血費用,不支付血制品鑒定費。

  (二)當藥物使用注射劑型時,注射液和一次性材料(注射器、輸液器),應與注射次數相符。

  (三)每一次化療使用若干種化療藥物,每一種化療藥支付一次藥物稀釋費。

  (四)已做門診特殊病登記的癌癥參保人員,在停止放、化療和鎮痛治療的情況下,可以支付相關的復查費用。

  1、X線檢查:每一部位每6個月支付一次。

  2、B超(包括彩色多普勒):每一部位每6個月支付一次。

  3、CT(普通或螺旋CT:體部平掃、掃描加層、強化),每一部位每6個月支付一次。強化CT費用(包括強化藥物)同時可支付同部位平掃費用。

  4、鏡檢費用:特殊部位癌癥患者可支付相關鏡檢費用,如食管鏡、胃鏡、結腸鏡、膀胱鏡等檢查。每6個月支付一次。

  九、血液與淋巴組織腫瘤類型

  主要包括白血病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、高嗜酸性粒細胞綜合征和惡性嗜酸性粒細胞增多性疾病、原發性血小板增多癥、特發性(原發性)骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、漿細胞腫瘤(孤立性漿細胞瘤、免疫球蛋白沉積病、骨硬化性骨髓瘤、重鏈病),以及骨髓增生異常綜合征、肥大細胞病、不能分類的骨髓增殖性腫瘤。

  審核聯網結算的醫療費時,醫療機構醫師在支付系統的“特殊情況”欄中所作說明可作為證明材料使用。在藥品目錄“使用范圍限定”中規定了臨床病癥的,可依據醫師在支付系統“門診診斷”欄所作診斷審核藥品費用。

  本規范支付范圍內的藥品、檢查和治療項目等依據現行的《天津市城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》異名庫、《天津市城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄暨服務設施標準管理辦法》、《天津市城鎮居民基本醫療保險兒童藥品異名庫》、《兒童診療項目補充報銷范圍》,均準予在天津市城鎮職工、居民基本醫療保險基金中支付。上述目錄調整時,如遇本規范內的藥品、診療和治療項目等從目錄中刪除,則停止支付自目錄執行之日起發生的費用。

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稿源: 天津市腫瘤醫院                                         編輯: 天津市腫瘤醫院
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